在以縣（市）為單位實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）的地區(qū)，通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置結(jié)核病痰涂片檢查點(diǎn)（以下簡稱查痰點(diǎn)），方便肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似肺結(jié)核病人的就診查痰，以達(dá)到提高涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率，縮短傳染性肺結(jié)核病人的就診延誤和治療延誤時間，降低結(jié)核病傳播的目的。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院查痰點(diǎn)工作職責(zé)

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院查痰點(diǎn)負(fù)責(zé)轄區(qū)及周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似肺結(jié)核病人的痰檢工作。

（二）查痰點(diǎn)是結(jié)核病診斷的初篩單位，凡痰涂片陽性病人或痰涂片陰性但高度懷疑肺結(jié)核者需轉(zhuǎn)至縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查確診。

（三）鏡檢陽性的痰涂片2日內(nèi)應(yīng)得到縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，陰性涂片一周內(nèi)應(yīng)得到縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室的復(fù)驗(yàn)。痰涂片的轉(zhuǎn)送方法可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院查痰點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室須按要求做好痰涂片保存和各項資料的登記、統(tǒng)計管理工作。

二、查痰點(diǎn)的基本要求

（一）痰涂片檢查點(diǎn)首先應(yīng)做好實(shí)驗(yàn)室工作用房的準(zhǔn)備，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有工作用房進(jìn)行合理調(diào)整和布局。實(shí)驗(yàn)室面積不小于10平方米，按功能劃分為操作區(qū)，用于痰涂片制備、染色，相對潔凈區(qū)，用于鏡檢、登記等。

（二）依據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》規(guī)定，查痰點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室須具備開展痰涂片檢查工作的水源、消毒、污物處理等一般檢驗(yàn)條件。

（三）查痰點(diǎn)需有專人負(fù)責(zé)，技術(shù)人員須經(jīng)培訓(xùn)合格后方可從事痰涂片檢查工作。

（四）查痰點(diǎn)需配備雙目顯微鏡一臺（含100倍油鏡）和紫外線燈；上級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配備的染色試劑、登記本、檢驗(yàn)單、玻片、痰盒等日常工作物品。

（五）已具備上述基本條件的查痰點(diǎn)，經(jīng)地（市）級和縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格，并經(jīng)縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)上報省、地（市）級結(jié)防機(jī)構(gòu)備案后即可開展工作。

三、檢查對象

就診及轉(zhuǎn)診的疑似肺結(jié)核病人,一般包括持續(xù)咳嗽、咳痰超過3周；咳血或伴有血痰；發(fā)熱或胸痛超過2周；胸部X線檢查異常。

四、檢查程序

（一）接診病人：對所有肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似肺結(jié)核病人，應(yīng)在內(nèi)科或呼吸科門診進(jìn)行登記，由門診醫(yī)生開具三張?zhí)低科瑱z查單（附表3）。

（二）痰標(biāo)本收集：在三個痰標(biāo)本盒上注明病人的姓名、編號、檢查日期和容器序號。病人首次留痰前應(yīng)指導(dǎo)病人，留取“即時痰”、“夜間痰”、“晨痰”合格的痰標(biāo)本，對所送不合格痰標(biāo)本除常規(guī)檢查外，應(yīng)要求患者重新送檢。

（三）實(shí)驗(yàn)室登記：按照年度病人序號和痰標(biāo)本序號在實(shí)驗(yàn)室登記本上進(jìn)行登記（見附表4），并以同樣的號碼在痰涂片檢查單上進(jìn)行標(biāo)記。檢驗(yàn)單的病人姓名應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室登記本一致。

（四）痰涂片檢查：對病人送的痰標(biāo)本應(yīng)及時按操作規(guī)程進(jìn)行涂片、染色和顯微鏡檢查。

（五）痰涂片檢查結(jié)果登記與報告：及時在登記本上登記痰涂片檢查結(jié)果。當(dāng)病人的三次痰涂片檢查完成后，發(fā)現(xiàn)有陽性痰涂片，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)報縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)及時對痰涂片進(jìn)行確認(rèn)。

（六）痰涂片的保存：每個查痰點(diǎn)鏡檢后的全部痰涂片應(yīng)按實(shí)驗(yàn)室登記本序號連續(xù)排列，分別存放在各點(diǎn)固定的玻片盒中，供上級實(shí)驗(yàn)室復(fù)核確認(rèn)。

（七）痰檢質(zhì)量控制：每個痰涂片檢查點(diǎn)均按照中國結(jié)核病防治規(guī)劃《痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊》的要求，作為一個獨(dú)立的被質(zhì)控單位接受室間質(zhì)量評估和檢查工作。

五、痰涂片抗酸染色檢查法

（一）痰標(biāo)本的采集

肺結(jié)核可疑癥狀者或肺結(jié)核病人送痰時，醫(yī)護(hù)人員或痰檢人員應(yīng)向病人解釋，使病人充分了解留好痰標(biāo)本的重要性，并指導(dǎo)病人如何從肺部深處咳痰。采集痰標(biāo)本時應(yīng)在遠(yuǎn)離人群的開放空間進(jìn)行，或在通風(fēng)良好的室內(nèi)進(jìn)行。標(biāo)本量一般在3～5 ml。

1、痰標(biāo)本盒：應(yīng)采用WHO推薦的國際通用螺旋蓋痰瓶，或可密封塑料盒、蠟紙盒收集痰標(biāo)本。痰標(biāo)本盒上注明病人姓名、編號、檢查項目和容器序號“1”、“2”、“3”（1為當(dāng)日即時痰，2為夜間痰，3為次日晨痰）。

2、痰標(biāo)本的性狀：合格的痰標(biāo)本應(yīng)是患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物。合格的痰標(biāo)本包括干酪痰、血痰、粘液痰。唾液或口水用于病人確診時為不合格痰標(biāo)本。

（1）干酪痰 標(biāo)本外觀以黃色(或奶酪色)、膿樣、團(tuán)塊狀的肺部分泌物為主，粘度較粘液痰低，制片時較易涂抹；涂片染色后鏡檢，可發(fā)現(xiàn)大量膿性炎癥細(xì)胞、肺上皮脫落細(xì)胞。由于此類標(biāo)本是由肺部深處咳出，對肺結(jié)核的診斷最有價值，故抗酸桿菌陽性檢出率較高。

（2）血痰此類標(biāo)本是因粘液痰或干酪痰標(biāo)本中混有血液而形成，顏色為褐色或深褐色、鮮紅色或伴有血絲；涂片染色后鏡檢除能夠觀察到粘液痰或干酪痰的細(xì)胞特征外，含新鮮血液的標(biāo)本中可見到被染色的血細(xì)胞。由于含血標(biāo)本易干擾抗酸桿菌鏡檢的結(jié)果，故在制片時應(yīng)盡量避免挑取含血標(biāo)本。

（3）粘液痰標(biāo)本外觀以白色、粘稠度較高的肺部和支氣管分泌物為主，制片時需仔細(xì)涂抹；涂片染色后鏡檢時，鏡下可見支氣管內(nèi)膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞，伴有少量肺上皮脫落細(xì)胞、膿性炎癥細(xì)胞、口腔脫落細(xì)胞及口腔寄生菌。此類標(biāo)本的抗酸桿菌陽性檢出率較唾液高。

（4）唾液目視觀察標(biāo)本整體外觀，以透明或半透明水樣、粘度較低的口腔分泌物為主，標(biāo)本中有時伴有氣泡；涂片染色鏡檢時，鏡下可見少量口腔上皮脫落細(xì)胞和口腔內(nèi)寄生菌，有時可見食物殘渣。由于此類標(biāo)本進(jìn)行抗酸桿菌檢查時的陽性檢出率很低，用于對患者確定診斷時是不合格的標(biāo)本。所以，當(dāng)病人初次留痰即為唾液時，應(yīng)囑病人重送并指導(dǎo)病人如何留取合格標(biāo)本。

3、痰標(biāo)本采集時間：根據(jù)痰標(biāo)本的采集時間，將痰標(biāo)本分為三類：

（1）即時痰 病人就診時深呼吸后咳出的痰液。應(yīng)確保每個初次就診病人均留取即時痰進(jìn)行檢查。

（2）晨痰 患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口和第3口痰液。

（3）夜間痰 送痰前一日，患者晚間咳出的痰液。

（二）痰涂片制作

1、在進(jìn)行痰涂片檢查前對新的玻片用95%的乙醇擦拭（或浸泡）脫脂，經(jīng)干燥、清潔、檢查無油污、無劃痕后作為合格的玻片備用。在已經(jīng)準(zhǔn)備的痰玻片背面左端的1/3處注明編號 (如使用的載玻片一端無磨砂面，使用玻璃刻刀注明編號；如使用的載玻片一端有磨砂面，可使用2B鉛筆在磨砂面上直接書寫)。

2、小心打開痰標(biāo)本盒，防止產(chǎn)生氣溶膠或使標(biāo)本外溢。仔細(xì)觀察標(biāo)本，使用折斷的竹簽茬端，挑取痰標(biāo)本中干酪樣、膿樣或可疑部分約0.05～0.1 ml，于玻片正面右側(cè)2/3處，均勻涂抹成10×20 mm的卵圓形痰膜。痰膜朝上靜置自然干燥后(一般約需要30分鐘)進(jìn)行染色鏡檢。當(dāng)氣溫低，痰膜不易干燥時，嚴(yán)禁將玻片直接在火焰上烘拷，以防產(chǎn)生氣溶膠或痰膜脫落。一張載玻片上只能涂抹一份痰標(biāo)本，一張載玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于痰涂片染色檢查。

3、涂抹完畢后的痰標(biāo)本，在檢查結(jié)果報告前，應(yīng)暫時保留。以備涂片、染色不合格影響鏡檢結(jié)果時，重新涂片和染色之用。

（三）萋－尼氏染色

1、涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片間距保持在10 mm以上的距離；火焰固定(在5秒鐘內(nèi)將玻片置于火焰上來回烘烤4次)。

2、滴加石碳酸復(fù)紅染液，蓋滿痰膜，火焰加熱至出現(xiàn)蒸汽后，脫離火焰，保持染色5分鐘。染色期間應(yīng)始終保持痰膜被染色液覆蓋，必要時可續(xù)加染色液。加溫時勿使染色液沸騰。

3、流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去染色液，瀝去標(biāo)本上剩余的水。

4、自痰膜上端外緣滴加脫色劑布滿痰膜，脫色1分鐘；如有必要，需流水洗去脫色液后，再次脫色至痰膜無可視紅色為止。

5、流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去脫色液，瀝去玻片上剩余的水。

6、滴加亞甲藍(lán)復(fù)染液，染色30秒鐘。

7、流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去復(fù)染液，瀝去標(biāo)本上剩余的水。待玻片干燥后鏡檢。

一張染色合格的痰玻片，由于被亞甲藍(lán)染色而呈亮藍(lán)色。將染色后的玻片放置在報紙上，如果報紙上的文字透過痰膜不能被看清，表明該玻片涂抹過厚。

（四）顯微鏡檢查

1、使用10倍目鏡雙目顯微鏡讀片。

2、取染色完畢且已干燥的玻片，痰膜向上放置在玻片臺上并以卡尺固定。首先使用40倍物鏡，轉(zhuǎn)動卡尺移動玻片至痰膜左端，將光線調(diào)節(jié)至適當(dāng)亮度，調(diào)節(jié)焦距至可見細(xì)胞形態(tài)；移開40倍物鏡，在玻片上滴1～2滴鏡油，使用100倍油鏡進(jìn)行細(xì)致觀察。在淡藍(lán)色的背景下，抗酸菌呈紅色，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。為防止抗酸桿菌的交叉污染，嚴(yán)禁鏡頭直接接觸玻片上的痰膜。

3、讀片方法：首先應(yīng)從左向右觀察相鄰的視野；當(dāng)玻片移動至痰膜一端時，縱向向下轉(zhuǎn)換一個視野，然后從右向左觀察，依此類推。通常10×20 mm大小的痰膜，使用100倍油鏡，每行可觀察100個視野，觀察三行則約為300個視野。仔細(xì)觀察完300個視野，一般至少需要5分鐘以上。一位鏡檢人員連續(xù)閱讀10-12張玻片后應(yīng)休息約20分鐘。

4、分枝桿菌的基本形態(tài)：當(dāng)患者標(biāo)本直接進(jìn)行涂片鏡檢時，能夠發(fā)現(xiàn)不同種的分枝桿菌形態(tài)。結(jié)核分枝桿菌多數(shù)為桿狀、稍彎曲；菌體寬度0.3～0.6μm；菌體長度不一，在0.5～8μm之間，多數(shù)在1.5～3.5μm；含結(jié)核分枝桿菌較多的新鮮標(biāo)本經(jīng)萋－尼氏染色后，100倍油鏡觀察，可見單個存在的，也能看到聚集成簇或分枝狀排列的菌體，染色良好痰標(biāo)本，可見菌體內(nèi)著色較深的異染顆粒。

（五）鏡檢結(jié)果報告與登記

痰涂片鏡檢的結(jié)果報告，不僅是對結(jié)核病的診斷提供依據(jù)，報告的數(shù)量也一定程度的反映疾病嚴(yán)重程度和傳染性的大小。痰涂片鏡檢結(jié)果的登記應(yīng)按照鏡檢結(jié)果的分級報告標(biāo)準(zhǔn)登記在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記本上和痰檢驗(yàn)單上。不能只填寫陰性、陽性或(－)、( + )等。

萋尼氏染色鏡檢結(jié)果分級報告標(biāo)準(zhǔn)

抗酸桿菌陰性 (－)：連續(xù)觀察300個不同視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

報告抗酸桿菌菌數(shù)：1～8條/300視野。

抗酸桿菌陽性（1＋）：3～9條/100視野。

抗酸桿菌陽性（2＋）：1～9條抗酸桿菌/10視野。

抗酸桿菌陽性（3＋）：1～9條抗酸桿菌/每視野。

抗酸桿菌陽性（4＋）：≥10條抗酸桿菌/每視野。

（六）抗酸染色玻片的處理

閱讀完萋尼氏染色玻片后，應(yīng)立即用浸滿二甲苯（分析醇）的擦鏡紙揭取數(shù)次，徹底去除玻片上的鏡油。經(jīng)脫油干燥后的玻片，按實(shí)驗(yàn)室序號及涂片編號放置在玻片盒中，存放在陰涼干燥的環(huán)境中，以備復(fù)檢或質(zhì)控抽檢。