病歷摘要

【主訴】 患者男性，56歲，因發(fā)熱4個月，胸骨疼痛3個月于2002年7月26日入院。 A:右上肺實變，雙下肺片狀浸潤影。 B:胸骨骨質(zhì)破壞，胸骨占位性病變 C:（HE染色×150）胸骨病變穿刺物：纖維組織中少許癌細(xì)胞（見長箭頭）浸潤，部分呈腺泡樣，為腺癌。 D:（抗酸染色×150）右上肺穿刺物：可見抗酸桿菌（見短箭頭）。

【現(xiàn)病史】 患者于2002年3月始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰及喘憋，無胸痛、乏力和盜汗，在當(dāng)?shù)卦\所給予青霉素和地塞米松（具體劑量不詳）治療20天，癥狀無緩解，仍持續(xù)高熱。4月10日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：白細(xì)胞 8×109 /L~10×109 /L,中性粒細(xì)胞 77%~83 %;胸片和胸部CT:右上肺實變，可見支氣管征象及鈣化灶，診斷為"肺結(jié)核".給予鏈霉素、左旋氧氟沙星和克林霉素抗結(jié)核治療。約20天后，患者出現(xiàn)胸骨中上段疼痛，壓痛明顯，與咳嗽、深吸氣、體位等無關(guān)，疼痛區(qū)表面無紅腫和破潰，未觸及包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮胸膜病變可能性大，未進(jìn)一步處理。按上述抗結(jié)核方案治療約2個月后，體溫沒有明顯下降。5月底復(fù)查胸片和胸部CT:右上肺實變，左下肺少許片狀浸潤影，胸骨中上段可見軟組織團(tuán)塊，直徑約2 cm,有胸骨骨質(zhì)破壞。期間多次痰培養(yǎng)為白色念珠菌，一次痰找抗酸桿菌（+），痰結(jié)核桿菌 PCR（+），結(jié)核抗體（+），多次痰找瘤細(xì)胞均（-）；支氣管鏡檢查正常，毛刷培養(yǎng)和找抗酸桿菌、瘤細(xì)胞均（-）。改用異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和利福噴叮治療，同時間斷用亞胺培南（泰能）3天，氟康唑20余天、萬古霉素15天治療后，體溫逐漸下降至37℃~38℃。6月底患者發(fā)現(xiàn)胸骨疼痛處出現(xiàn)局限性隆起，壓痛明顯，同時出現(xiàn)脊柱和右肋部局限性疼痛。7月5日復(fù)查支氣管鏡，鏡下見右上肺尖段有大量膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)陰性；復(fù)查胸片和胸部CT:右上肺實變，有空洞形成，右下肺和左下肺浸潤影有所加重，胸骨軟組織影增大，直徑約3 cm.為進(jìn)一步診治收入本院?；颊咦园l(fā)病以來體重下降了近10 kg。

【既往史】 1996年體檢發(fā)現(xiàn)右上肺鈣化灶，乙肝病毒表面抗原（+）。個人史及家族史 父親死于結(jié)核病，配偶曾患腹腔結(jié)核；抽煙 40支/天，有30年。

【入院查體】  T 36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 160/90 mmHg.營養(yǎng)差，體型消瘦，雙手肝掌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨中上段有一個局限性隆起，直徑約3 cm,質(zhì)地硬，壓痛明顯，無波動感，表面無紅腫和破潰，左側(cè)第4~5肋腋中線處壓痛。右上肺呼吸音低，叩診濁音，觸覺和聽覺語顫增強(qiáng)，雙肺未聞及干濕羅音。心、腹正常。胸椎1、6~8椎體有壓痛和叩痛。

【入院診斷】 肺部、胸骨病變原因待定

【 診治經(jīng)過】 入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞7.98×109/L,中性粒細(xì)胞72.2 %,血紅蛋白118 g/L,血小板501×109/L;尿、便常規(guī)和肝腎功能正常；血漿蛋白電泳：ALB 45.8%,α1 4.5%,α2 14.2%,β10.6%,γ 24.9%; 血沉85 mm/1小時；5u PPD皮試72小時（++）；乙肝表面抗原（+）， e抗體（+）， 核心抗體（+）；抗HIV抗體（-）；前列腺特異性抗原（PSA）1 ng/ml; 腫瘤標(biāo)志物：CEA 6.9 ng/ml,CA50 60 U/ml, CA199 289 U/ml,CA242 140U/ml;TPA 7.16ng/ml, NSE 8.2 ng/ml, Cyfar211 3.35 ng/ml; 痰涂片：可見革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌成對；痰找真菌菌絲（+）；痰找瘤細(xì)胞（-）3次；痰找抗酸桿菌（-）3次；痰真菌培養(yǎng)：頭狀地霉1次；3次為白假絲酵母菌；骨核素掃描：胸椎6、10、12,胸骨、右股骨、左骶髂關(guān)節(jié)及坐骨異常放射性濃聚，不除外轉(zhuǎn)移性病變所致，胸骨左緣放射性缺損。入院后繼續(xù)給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，后因血尿酸增高，將吡嗪酰胺改為鏈霉素。2002年7月29日在CT引導(dǎo)下行胸骨腫物和右上肺病變穿刺活檢 .胸骨病變穿刺物：涂片找到可疑孢子；抗酸桿菌（-）；普通細(xì)菌、放線菌和奴卡菌培養(yǎng)均（-）。病理：纖維組織中見少量癌細(xì)胞浸潤（腺癌）。免疫組化：AE1/AE3（+），癌胚抗原（-），甲狀腺球蛋白（-）， PSA（-）， MC（-）。右上肺穿刺物：涂片未找到菌絲和孢子；找抗酸桿菌（-）；普通細(xì)菌、放線菌和奴卡菌培養(yǎng)均（-）。病理見：壞死物、小塊支氣管軟骨和破碎的淋巴組織，其中可見上皮樣肉芽腫；抗酸染色找到抗酸桿菌，六胺銀（-），病變符合結(jié)核。

【病例討論】 總結(jié)本例特點如下：（1）老年男性，高熱4個月，胸骨中上段疼痛及局限隆起3個月，胸痛，消瘦，但其他呼吸癥狀不明顯；（2）影像學(xué)上有右上肺實變，實變病灶中有鈣化、空洞樣改變，并逐漸出現(xiàn)雙下肺病變；同時有胸骨骨質(zhì)破壞和占位；（ 3）有結(jié)核接觸史和吸煙史；（4）痰一次找抗酸桿菌（+），一次結(jié)核桿菌PCR（+），結(jié)核抗體陽性，血沉快，但抗結(jié)核治療效果不明顯；（5）腫瘤標(biāo)記物增高；（6）骨掃描：多部位病變，不除外轉(zhuǎn)移；（7）痰培養(yǎng)：頭狀地霉、白假絲酵母菌和白色念珠菌。

【入院時我們在診斷上首先考慮】 肺結(jié)核：支持診斷肺結(jié)核的證據(jù)有（1）結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、消瘦等；（2）疾病早期曾經(jīng)使用過較長時間的地塞米松；（3）有結(jié)核緊密接觸史；（4）肺內(nèi)病灶以右上肺前段為主，雖不是典型的結(jié)核好發(fā)部位，但病灶內(nèi)有鈣化和蠶蝕樣空洞；（5）一次痰找抗酸桿菌和結(jié)核桿菌PCR陽性，血沉快。但是肺結(jié)核難以解釋以下幾點：（1）如果是結(jié)核，從影像學(xué)表現(xiàn)上看應(yīng)該屬于干酪性結(jié)核，那么為什么痰菌陽性率如此低（只有一次痰找抗酸桿菌陽性，而多次均為陰性）？（2）多部位骨骼病變（胸椎、胸骨、右股骨、左骶髂關(guān)節(jié)、坐骨），尤其是胸骨的占位性病變，很難用骨結(jié)核來解釋。胸骨本身的血運不豐富，不是骨結(jié)核的好發(fā)部位，同時骨結(jié)核主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的蟲蝕樣改變，很少是占位性病變，除非為冷性膿腫，但患者的胸骨占位顯然不像膿腫；（3）正規(guī)2個月抗結(jié)核治療效果不理想。特殊病原體感染：患者有發(fā)熱、肺部化膿性改變，普通抗生素的治療效果不佳，以上都不支持普通細(xì)菌感染，所以我們要考慮有無特殊病原體的感染，如真菌的感染：患者痰培養(yǎng)曾經(jīng)為頭狀地霉、白色念珠菌和白假絲酵母菌；一些白色念珠菌也可以在身體的各個部位形成轉(zhuǎn)移性病灶，一般真菌性的轉(zhuǎn)移病灶多為膿腫，但是該患者胸骨病變顯然不像膿腫，因此真菌感染不能解釋患者的整個病情。又如奴卡菌的感染：該菌感染多發(fā)生在免疫功能低下者，其主要病理改變?yōu)榛撔宰兓?，可?jīng)血播散形成皮下膿腫、腦膿腫等。常見的癥狀可有發(fā)熱、咳嗽、膿痰、胸痛和消瘦，部分奴卡菌抗酸染色也可為陽性，診斷依賴于病原學(xué)培養(yǎng)證實。但該患者多次痰和組織培養(yǎng)均為陰性，且奴卡菌很少累及骨骼等都不支持。另外，痰找抗酸桿菌陽性而臨床結(jié)核診斷不肯定或治療無效者還要懷疑非典型分支桿菌感染的可能。惡性腫瘤：患者的骨骼病變從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上看更象是一個惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移病灶，同時全身骨掃描的表現(xiàn)也提示骨骼病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性病變，結(jié)合患者有長期吸煙病史，有顯著的消耗表現(xiàn)（4個月體重下降10kg），抗結(jié)核治療效果不好，合并多種真菌感染提示可能存在機(jī)體免疫力低下，因此要高度警惕惡性腫瘤的可能。但是單用惡性腫瘤很難解釋肺內(nèi)病變和高熱等臨床表現(xiàn)，肺炎性肺泡癌雖然可以在肺內(nèi)表現(xiàn)為實變，但是卻很少出現(xiàn)發(fā)熱?；谝陨系目紤]，我們當(dāng)時認(rèn)為很難用一個病來解釋患者的全貌，尤其是患者肺部病變和胸骨病變似乎很難用一個病來解釋，所以入院后及時分別做了CT引導(dǎo)下的右上肺病變和胸骨病變的穿刺活檢，最后病理證實患者同時合并有腺癌骨轉(zhuǎn)移和肺結(jié)核。腫瘤合并結(jié)核并不十分少見，Kakemizu等研究表明，在活動性結(jié)核患者中肺癌的發(fā)生率是0.9%~1.4%,在肺癌中活動性結(jié)核的發(fā)病率是0.4%~4.3%.我們檢索了北京協(xié)和醫(yī)院1986-2002年的病案，發(fā)現(xiàn)肺癌合并活動性結(jié)核的有9例。Brenner等認(rèn)為肺結(jié)核是肺癌發(fā)病的一個重要的危險因素，雖然具體的機(jī)制還不清楚，但是普遍認(rèn)為肺結(jié)核患者免疫抑制是肺癌發(fā)病的可能原因。

【點評】 本病例給了我們以下幾個提示：（1）雖然目前我國結(jié)核感染的一個重要特點是結(jié)核菌耐藥率高，我國2000年全國結(jié)核病普查的資料顯示，在我國1/4菌陽的肺結(jié)核患者為耐藥患者，對抗結(jié)核菌的基礎(chǔ)藥物異煙肼和利福平的耐藥率也相當(dāng)?shù)母?，初始耐藥率分別為11%和10.3%,繼發(fā)耐藥率高達(dá)31%和29.5%.但是當(dāng)診斷明確的活動性肺結(jié)核在正規(guī)抗結(jié)核治療一段時間后，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)沒有明顯改善或者進(jìn)一步惡化的時候，除了要想到是否是耐藥結(jié)核菌感染外，還要想到是否合并有惡性腫瘤；（2）雖然大多數(shù)臨床病例適合用一元論來解釋分析，但是當(dāng)遇到多部位病變，尤其在用一個疾病無法完全解釋病變的時候，一定要想到是不是有兩種或多種疾病合并存在的問題，不要輕易的滿足于一個診斷，否則容易漏診造成不良后果。如本例患者如果僅僅行胸骨穿刺，僅診斷為腺癌骨轉(zhuǎn)移，可能就會給予化療，那么可能就會引起結(jié)核的擴(kuò)散，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。