【一般資料】患者：男 年齡 ：28 職業(yè)：廚師 民族：漢族 體重：60公斤

【主訴】咳嗽咳痰伴咯血四個月，加重五天

【現(xiàn)病史】該患于半年前勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量不多，為黃色，伴四肢乏力，頭暈，食欲減退，未予重視。四個月前咳嗽咳痰加重，并出現(xiàn)痰中帶血，伴有午后低熱，盜汗。就診于某處，診斷為上呼吸道感染。輸液頭孢，阿奇，清開靈等一周，無效。后拍片診斷為肺結(jié)核?？菇Y(jié)核治療兩個余月效果不明顯。五天前病情加重，出現(xiàn)右側(cè)胸痛心悸氣短來診。發(fā)病以來，二便可，睡眠欠佳，體重下降3公斤。

【體格檢查】 體溫38.2，脈搏107，呼吸29，血壓120/75 發(fā)育正常，神志清楚，語言流利，查體合作。鞏膜無黃染，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。右側(cè)鎖骨上窩偏內(nèi)觸及1個0.6cm×1.3cm大小淋巴結(jié)，活動尚可，質(zhì)硬，無觸痛。右側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動略減弱，觸診語顫增強(qiáng)，叩診右胸下背部呈實(shí)音，聽診右上肺呼吸音減弱，中、下肺呼吸音消失。心律齊，未聞及雜音和心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無觸痛。肝、脾未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱及四肢關(guān)節(jié)活動正常。

【既往史】既往體健

【個人史】已婚三年，有一女兒，妻女體健。

【家族史】母親曾患肺結(jié)核治愈。

【輔助檢查】白細(xì)胞11.7×109/L，血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L。尿常規(guī)檢查（-）。痰結(jié)核菌（-）。

【最終診斷】肺癌

【診斷依據(jù)】發(fā)熱咳嗽，咳痰，抗生素?zé)o效。抗結(jié)核治療兩月余無效，痰結(jié)核菌陰性。右側(cè)鎖骨上窩偏內(nèi)淋巴結(jié)腫大。